วันที่ คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว ชื่อ - นามสกุล เลขที่บัตรประชาชน อายุ (ปี) ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ รายละเอียดสถานที่ที่ต้องการให้เทศบาลไปดำเนินการดูดสิ่งปฏิกูล (ใส่ข้อมูลให้ชัดเจน) สำเนาบัตรประชาชน ส่งข้อความ
