วันที่ ชื่อ - นามสกุล วันเดือนปีเกิด ที่อยู่ หมายเลขประชาชน/ผู้พิการ ที่ยื่นคำขอ หมายเลขโทรศัพท์ สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ อาชีพ รายได้ต่อเดือน ประเภทความพิการ ความพิการทางการเห็น ความพิการทางการได้ยินหรือที่สื่อความหมาย ความพิการทางการเคบื่อนไหวหรือทางร่างกาย ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม ความพิการทางสติปัญญา ความพิการทางการเรียนรู้ ความพิการทางออทิสติก ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยรับเบี้ยยังชีพ เคยได้รับ แต่ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู็ป่วยเอดส์ อื่นๆ บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ หมายเลขโทศัพท์บุคคลอ้างอิง มีความประสงค์ขอรับเบี้ยความพิการ โดยวิธีต่อไปนี้ รับเงินสดด้วยตัวเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้ที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล ในกรณีรับเงินฝากธนาคาร โปรดระบุ เลขที่บัญชี และธนาคารผู้รับเงิน หลักฐานที่แนบมาประกอบด้วย สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ แบบคำขอขึ้นทะเบียน สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ ผู้ดูแลคนพิการ (ในกรณียื่นคำขอฯแทน) ส่งข้อความ
