วันที่ ชื่อ - นามสกุล วันเดือนปีเกิด ที่อยู่ หมายเลขประชาชน หมายเลขโทรศัพท์ สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ อาชีพ รายได้ต่อเดือน ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธี โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ ในกรณีรับเงินฝากธนาคาร โปรดระบุ เลขที่บัญชี และธนาคารผู้รับเงิน หลักฐานการสมัคร แบบคำขอขึ้นทะเบียน สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ (กรณีมอบอำนาจ) สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร ส่งข้อความ
